До апеляційного суду Чернівецької області
(від)_____________________________
адреса _____________________________
_____________________________
тел._____________________________
З А Я В А
Прошу надати дозвіл на побачення як захиснику (родичу, законному представнику) (ПІБ особи, яка подає заяву)__________________________із підсудним (засудженим) ____________________________________________ 19____ року народження.
____________ _______________
(Дата) (Підпис)